本报讯（记者 刘凡 通讯员 于建军）日前，记者从全区医保基金监管暨医保信用建设工作会议上获悉，今年，区医保局将继续把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重中之重，加大医保基金监管力度，切实保护人民群众的合法权益，为全区构建良好有序的就医购药环境。
今年上半年，区医保局开展医疗机构自查自纠行动2轮、专项检查行动2轮、宣传活动2轮；通过大数据比对和现场检查的方式，检查定点医药机构351家，覆盖面达到100%；共查出35大类63个问题，查处违规医药机构42家，欺诈骗保案件1件，其中停办医保服务1家，暂停医药机构协议3家，行政处罚3家，向司法机关移交1例，共追回违规金额1016706.81元，其中医疗机构自查自纠主动退回医保基金923354.43元，兑现举报奖励1例，填补了威海空白。
医保基金是人民群众的“治病钱、救命钱”，加强医保基金监管依然是医保部门当前的重大工作任务。今年以来，区医保局不断创新监管方式，提高监管效能。通过建立联动机制，区医保局与卫健部门对医院、与市场监管部门对药店开展联合检查，提高协同稽查能力，形成监管的整体合力。对检查中发现的问题，属违规医疗行为，交卫健部门处理；属违反价格政策，交市场监管部门处理；属诈骗犯罪，交公安部门依法处理。群众举报线索是精准打击欺诈骗保的有效手段，举报线索查办情况直接反映医保部门的执行力和公信力。区医保局强化宣传，鼓励举报，加大对欺诈骗保行为的精准稽查，并按照省局市局文件精神，认真落实举报奖励制度，兑现举报奖励。对群众的举报投诉和市局移交的问题线索，不掩饰、不回避、不推诿，依法查处，实现100%办结。依托威海市医保局智能监控系统，在现有医院HIS数据监控系统、医保数据智能审核系统和医保医师管理系统三大系统的基础上，积极摸索使用智能监管体系。区医保局还将充分用好智能监管系统，及时反馈应用中发现的问题，报请市医保局不断改进完善功能，推进事中事前智能监管，提升基金信息化监管水平。国家医保局已经成立了基金监管重大案件曝光台，区医保局将按照上级要求，第一时间上报重大案件，同时定期向社会公开基金监管情况，实现检查依据、检查过程和检查结果“三公开”，提高公众对医保基金监管的信任度和满意度。建立和完善约谈提醒、自查自纠、联合监管、三方合作、抽查复核、信用挂钩、内控管理等7个机制，促进医保基金规范管理，依规使用，增强人民群众来自医疗保障的满意度、幸福感。
加强基金监管，维护医保基金安全，需要各定点机构大力支持和配合。近日，省医保局和省卫健局联合下发的《全省医保定点机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》，又把自查自纠实施阶段截止时间延至10月20日，总结阶段延至10月底。各医药机构将抓住机会，坚持问题导向，重新自查，搞好整改，做到消灭老问题，不出新问题，越早越好，越彻底越主动。自查自纠将坚持周报月结，每周将自查问题和整改情况报送区医保局。各药店、诊所要完善信息管理系统，建立购销存记录和台账，系统出了故障要在第一时间报告区医保局基金监管科。对系统内个人账户刷卡记录进行自查，对有串刷医保卡、违规套现、套现后办理会员卡等行为立即停止并进行整改，对还未进行专网专线IP地址绑定的机构，立即向区医保局说明情况，可以进行整改的立即协调网络运营商进行改造，有自助终端设备的机构要向医保局说明情况并备案。此外，各定点医药机构要加强医保队伍建设，设置专人专责进行医保基金监管监控，定期组织学习医保政策，把山东省基金监管办法、威海市医保服务协议等制成教材，加强内部宣传培训。不仅医保主任要研究吃透精神，主要负责人和分管负责人也要认真研究透，要组织医保医师护师药师培训学习，才能从源头上杜绝违规。
区医保局将违法违规行为纳入信用积分管理，营造诚信守法光荣、失信违法可耻的浓厚氛围。对守法合规经营的机构和优秀医保医师，除在基金拨付方面给予倾斜支持，还可以及时纳入信用记录，通过“红名单”予以褒扬。将违规失信的医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”，实施部门联合惩戒，并列为重点监控对象，加大监督检查力度和频次；对多次被降低信用积分的连锁医药机构，不得申请新增定点医药机构；医保服务人员信用降级的，要暂停或取消医保服务资格，让违法失信者“一处失信、处处受限”。下半年，区医保局将在各定点医药机构成立信用议事会，确定信息采集员，作好信用信息采集工作；对局机关工作人员、定点医院医师护师药师、药店诊所工作人员建立信用档案，纳入网上平台，开展信用积分管理；要充分利用区信用管理平台和市局信用管理平台，开展信用应用和公示工作，实施联合奖惩，着力打造“阳光医保，诚信文登”的闪亮品牌，构建医保信用治理新格局。 | 
