文登区医保扶贫“六重保障”政策解读

　　（一）困难人员：

　　1、建档立卡贫困人口：经扶贫部门确认的继续享受政策的建档立卡贫困人口。

　　2、重度残疾人：根据民发〔2018〕90号规定，重度残疾人是指建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人。

　　3、重点救助对象：经民政部门确认的城乡低保对象、特困供养对象、政府供养的孤残儿童。

　　（二）其他救助人员：

　　经民政部门确认的其他低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者及各区市（含国家级开发区）政府（管委）规定的其他特殊救助人员。

　　第一重保障：居民基本医疗保险报销

　　基本医疗保险待遇分住院和门诊两部分。

　　1、住院部分：参保居民按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元。支付比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。参保居民按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元。住院医疗费用超过起付标准至4万元（含4万元）部分，支付比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%；超过4万元至年度最高支付限额部分，支付比例分别为：一级医院80%，二、三级医院70%。

　　2、居民门诊慢性病部分

　　目前享受门诊慢性病报销的病种有84个，包括66种普通门诊慢性病（高血压，类风湿，糖尿病非胰岛素治疗，冠心病等）和18种特定门诊慢性病（恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、糖尿病胰岛素治疗等）。

　　（1）普通门诊慢性病待遇

　　起付标准以上费用的报销比例为60%，一档缴费最多每人每年报销500元、二档缴费每人每年最多报销1000元。

　　（2）特殊门诊慢性病待遇

　　起付标准是每人每年300元，超过300元的，门诊费用与住院费用合并计算，报销比例按住院费用的报销比例。其中慢性肾功能衰竭、门诊透析以及器官移植手术后的抗排异治疗实行定额结算，报销80%，个人自负20%。

　　第二重保障：大病保险倾斜支付政策

　　困难人员使用居民大病保险单独补偿范围特药费用不设起付标准。困难人员居民大病保险其他合规医疗费用起付标准为5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65％补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75％补偿，30万元（含）以上的部分给予85％补偿，取消其居民大病保险最高支付限额。

　　第三重保障：医疗机构减免政策

　　建档立卡贫困人口县域内因病入院就诊实行“先诊疗后付费”和“两免两减半”政策。个人负担的合规医疗费用之外的住院费用，医疗机构按10%的比例给予减免，每次减免上限为200元。

　　第四重保障：医疗救助托底保障政策

　　困难人员和其他救助人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免后，符合基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录范围内的个人自负医疗费用，享受医疗救助。

　　（一）一站式救助

　　重点救助对象合规住院医疗费用个人自负2万元（含）以内的，按70%比例给予救助；超过2万元的部分，按80%的比例给予救助，年度累计限额5万元。未纳入重点救助对象的建档立卡贫困人口合规住院医疗费用个人自负超过2万元的部分，按70%的比例给予救助，年度累计限额5万元。救助对象纳入医保门诊慢性病管理的给予门诊救助，个人自负2万元（含）以内的，按70%比例给予救助，年度累计限额5万元。

　　（二）年底统一救助

　　其他低收入对象、因病致贫家庭重病患者、各区市（含国家级开发区）政府（管委）规定的其他特殊困难人员，合规住院医疗费用个人自负超过2万元的部分，分别按60%、40%、40%的比例给予救助，年度累计限额5万元。

　　第五重保障：医疗商业补充保险

　　继续享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困人口医疗商业补充保险按照《威海市2020年度扶贫特惠保险实施方案》（威扶贫组办字〔2020〕3号）的有关规定执行。

　　对贫困人口合规的住院医疗费用，不设起付线。经基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿，确保个人累计负担合规住院医疗总费用的10％。一个医疗年度内的每人医疗商业补充保险封顶线为60万元。

　　第六重保障：再救助政策

　　困难人员因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过“五重保障”报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过2万元。